Name: Medical Prescription
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Patient full name *

Medical history

Existing medical conditions (e.g., chronic pain, epilepsy, anxiety, insomnia, MS, etc.) • Duration and severity of symptoms • Past or current treatments tried (including medications, therapies, or surgeries) • Allergies and contraindications • History of substance use (alcohol, tobacco, recreational drugs)

Current medications *

Current Medications • Prescription drugs • Over-the-counter medications • Supplements • Interactions with CBD need to be assessed

Wann haben Deine Beschwerden begonnen? *

Vor 1–3 Monaten

Vor 3–12 Monaten (ausgewählt)

Vor 1–5 Jahren

Vor länger als 5 Jahren

Wie häufig hast Du diese Beschwerden? *

Wurde Deine Erkrankung bereits von einem Arzt diagnostiziert und ggf. behandelt?

Nein

Hast Du alle anfänglich empfohlenen Therapieoptionen ausprobiert und waren diese nicht ausreichend wirksam? *

Nein

Trifft eines der folgenden Anzeichen für eine Sucht auf Dich zu?

Du befindest Dich derzeit im Maßregelvollzug, auf Bewährung oder hast Straftaten unter Drogeneinfluss oder zur Beschaffung von Drogen aufgrund einer Abhängigkeit begangen.

Du verspürst ein starkes Verlangen nach Cannabis oder hast Entzugserscheinungen, wenn Du kein Cannabis konsumierst.

Du hast erfolglos versucht, mit dem Cannabiskonsum aufzuhören.

Du konsumierst Cannabis, obwohl es körperliche oder psychische Probleme verursacht.

Du konsumierst Cannabis, obwohl es zu Vernachlässigung oder anderen Problemen mit Familie, Freunden oder Kollegen führt.

Du konsumierst Cannabis in riskanten Situationen, z. B. beim Autofahren.

Du konsumierst mehr Cannabis als beabsichtigt oder verbringst viel Zeit mit dem Konsum.

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